- · Alumna: Sarahí Muñiz Galindo.
- · Docente: Dr. Jorge Francisco Osorio Ocampo.
- · Grupo: 02.
- · Licenciatura de Médico Cirujano.
Como
sabemos el expediente clínico es una herramienta fundamental para el médico y
el paciente, siendo el conjunto de información y datos personales de un
paciente que se integra dentro de un establecimiento que presta servicios de
salud consta de documentos escritos, gráficos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, etc, tomando en cuenta que todo paciente tiene derecho a la
protección y confiabilidad de sus datos. Éste documento analiza el estado
físico y mental de una paciente para llegar a un diagnóstico y tratamiento
oportuno. Algunos de sus objetivos son: Asistencial (terapéutica o curativa) y
epidemiológica (de prevención), la investigación, docencia, evaluación de la
calidad de atención, administrativo (tareas de gestión del hospital o centro de
salud). Una característica importante de expediente clínico es historicidad; Hipócrates
señaló que a salud es el balance armónico entre el hombre y su ambiente,
Claudio Bernard hizo el libro Introducción a la Medicina Experimental, el
primer ensayo clínico se realizó después de la Segunda Guerra Mundial, el
médico Lawrence Weed propone los siguientes elementos en un expediente clínico:
Datos iniciales, lista de problemas, planes de actuación, evolución y hoja de
monitorización, tomando en cuenta que cada problema(trastorno que afecta la salud
del paciente) debe ser analizado por SOAP (subjetivo-paciente, objetivo-médico,
análisis y plan). En México aún se sigue utilizando el expediente de papel, con
mala legibilidad, sin actualizaciones y sin seguimiento. Por ello aparece el expediente
clínico electrónico propuesto por Weed en 1967, en el que se registra, anota y certifica
la intervención del paciente en un formato digital, la información es veraz y
oportuna, apoya el proceso de investigación médica, permite la actualización,
Sistema de apoyo a la decisión clínica (SADC), Sistemas de preinscripción
electrónica asistida(SPEA) y el Intercambio de información de salud (IIS), así
mismo el expediente electrónico disminuye la repetición de pruebas diagnósticas
y errores médicos, sin embargo, en
ocasiones algunos de éstos errores se deben al mal diseño del sistema, otra
desventaja es que causa el deterioro de la relación
paciente-médico-computadora. Existe una NOM que habla sobre el expediente
clínico la cual establece que los lineamientos que los sistemas de expediente
clínico electrónico deben observar para garantizar la interoperabilidad, el
procesamiento, la interpretación, confidencialidad, seguridad, uso de
estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos de
salud. Para la implementación del ECE se deben considerar los siguientes
criterios: Mejorar la seguridad del paciente, apoyar su cuidado y manejo
efectivo, facilitar el manejo de condiciones crónicas, mejorar la eficiencia.
Entre sus retos se encuentran: Factores económicos (no suficientes), factores
de recursos humanos (falta de personal técnico) y factores administrativos
(nuevos requisitos estatales y federales). Por otra parte en 1950 nacieron los
Sistemas de Información Hospitalaria (SIH) que es un sistema de información diseñado
para gestionar todos los aspectos clínicos administrativos y financieros de un hospital,
permite obtener estadísticas de un paciente y datos epidemiológicos, es
descentralizado (por estación de trabajo), simplificado, integrado online,
flexible, teniendo como funciones el procurar que le paciente tenga acceso a la
información en tiempo y forma, posibilidad de actualizar, gestionar el
conocimiento, mejorar la práctica clínica, , evaluación y desarrollo continuo.
El software libre respeta la libertad de los usuarios sobre su producto
adquirido, puede ser usado, copiado, estudiado, modificado y distribuido libremente.
Todo lo anterior con un fin en común, el
de brindar mejor calidad de atención al paciente de forma más rápida pero efectiva.
Bibliografía:
- · Sánchez Mendiola M, Martínez Franco AI. Informática Biomédica. 2a ed. España: ELSEVIER;2014
- · CMAP. Elaboración de mapa conceptual [en línea]. 2016 [24 de Septiembre de 2016]. Disponible en : https://cmapcloud.ihmc.us/
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